ACHTERGROND

Operatieve ingrepen worden aan de hand van de wondclassificatie volgens Mayhall ingedeeld de volgende categorieën, die correleren met het risico op wondinfecties: - schoon (risico < 5%). - schoon-besmet (risico 5 tot 10%). - besmet (risico 10 tot 20%). - vuil (risico > 20%).

Schone wonden zijn het gevolg van electieve operaties in niet-geïnfecteerd, niet traumatisch beschadigd en niet-ontstoken gebied, waarbij er geen met bacteriën gekoloniseerde tractus geopend zijn en de wond primair gesloten is met hooguit korte tijd (1-2 dagen) achterlaten van een drain.

Schoon-besmette wonden zijn het gevolg van ingrepen waarbij een met bacteriën gekoloniseerde, maar niet geïnfecteerde tractus (tractus digestivus, tractus urogenitalis, luchtwegen, galwegen, orofarynx, vagina) is geopend onder gecontroleerde omstandigheden.

Besmette wonden zijn traumatische wonden die niet langer dan zes uur geleden zijn ontstaan, of wonden in een gebied waarbij zichtbare lekkage van darminhoud of geïnfecteerde urine of gal is gezien, de asepsis niet gehandhaafd is of niet-purulente ontsteking is aangetroffen.

Vuile wonden zijn traumatische wonden die langer dan zes uur bestaan of waarbij necrotisch weefsel of lichaamsvreemd materiaal aanwezig is en wonden waarbij een geperforeerd viscus of purulente ontsteking zijn aangetroffen.

INDICATIES VOOR PROFYLAXE

• schone ingrepen: in principe geen profylaxe. Uitzondering zijn schone ingrepen waarbij infectie desastreuze gevolgen heeft, zoals bij inbrengen van (gewrichts)prothesen
• schone ingrepen met inbrengen van prothesen: perioperatieve profylaxe.
• schoon-besmette en besmette ingrepen: perioperatieve profylaxe.
• vuile ingrepen: therapie.

DOSERING & MIDDELEN

Volwassen: Niet bekend met MRSA dragerschap

- Cefazoline = 2000 mg IV  (bij obesitas, gefineerd als BMI >40 ; eenmalig 3000 mg )

- Cefuroxim  = 1500 mg eenmalig IV  (bij obesitas ook eenmalig 1500 mg IV ) 

- Ceftriaxon  = 2000mg eenmalig IV  (bij obesitas ook eenmalig 2000 mg IV ) 

- Metronidazol  = 500 mg eenmalig IV  (bij obesitas ook eenmalig 500 mg IV ) 

- Clindamycine = 600 mg IV  (bij obesitas, gefineerd als >180kg ; eenmalig 900 mg)

Volwassen: WEL bekend met MRSA dragerschap of heeft MRSA riscofactoren waarbij MRSA inventarisatie kweken nog niet bekend zijn

-  Vancomycine =  Op geleidde gewicht zie Vancomycine toediening en TDM  . PS bij bekend dragerschap kan o.b.v. kweek ook ander middel dan vancomycine overwogen worden 

- ( en indien geïndiceerd o.b.v. ingreep Metronidazol  = 500 mg eenmalig IV  (bij obesitas ook eenmalig 500 mg IV ) 

Neonaten & Kinderen 

Achtergrondinformatie bij onderstaande adviezen is beschikbaar via www.kinderformularium.nl

- Cefazoline: Voor kinderen ouder dan 1 maand geldt een dosering van 30 mg/kg (maximaal 2 gram). Hernieuwde dosis bij operatieduur langer dan 4 uur. Voor doseeradviezen voor prematuren en a terme neonaten zie www.kinderformularium.nl.

- Metronidazol : Voor kinderen ouder dan 1 maand geldt een dosering van 15 mg/kg (maximaal 500 mg). Hernieuwde dosis bij operatieduur langer dan 8 uur.

- Clindamycine: Voor kinderen ouder dan 1 maand wordt een dosis van 10 mg/kg (max 600mg) geadviseerd. Hernieuwde dosis bij operatieduur langer dan 8 uur.

- Vancomycine m.n bij MRSA dragerschap : Voor kinderen ouder dan 1 maand geldt een dosering van 10 mg/kg (maximaal 1 gram). Vancomycine moet in minimaal een uur inlopen. Hernieuwde dosis bij operatieduur langer dan 12 uur.

OPMERKINGEN

1) In het kader van de eenduidigheid. is er binnen de OLVG ABcie gekozen om de SWAB optie "indien de duur van de operatie korter is dan 60 min de dosering van 1 gram cefazolin voldoende is" te negeren. Mede omdat het niet te voorspellen is een OK duurt uitloopt.

2) Verminderde nierfunctie; Bij peri-operatieve profylaxe gedurende 24 uur is aanpassen van de dosering niet nodig.

3) Allergie: Bij type 1 overgevoeligheid voor B-lactams/cephalosporines of metronidazol: eenmalig Clindamycine 600 mg iv (+ gentamicine 3 mg/kg indien initieel cefuroxim werd geadviseerd)

4) Hernieuwde dosering is nodig bij een operatieduur van >2 keer de t1/2 (deze is voor cefazoline: 1,5 – 2 uur) of bij bloedverlies van > 1500 ml.

5) Tijdstip 1e toediening.

De SWAB richtlijn beschouwt als de belangrijkste voorwaarde voor de infusieduur dat de volledige gift antibioticum toegediend is op het moment van incisie, met een maximum van 60 minuten voor incisie. Er zijn onderzoek die suggereren dat giften geven 60 tot 15 voor incisie nog lagere infectie percentages geven (dit is in 2010 ook opgenomen het VMS thema "post operatieve wondinfectie"). Daarom prefereert het om de profyaxe op de holding te geven.

Vancomycine en ciprofloxacine hebben in de standaard dosering een inloop tijd van 1 uur . Start van infusie is dus op zijn laatst een uur voor incisie en maximaal 2 uur voor incisie.