Inleiding.
Vancomycine is een glycopeptide antibioticum dat net als de betalactam-antibiotica (penicillines, cefa-losporines en carbapenems) werkt door remming van de celwandsynthese. Vancomycine is echter alleen werkzaam tegen grampositieve bacteriën. De klinische effectiviteit van vancomycine is in het algemeen lager dan die van de betalactam-antibiotica. Bovendien is vancomycine nefrotoxisch, vooral als het middel gebruikt wordt in combinatie met aminoglycosiden. Vancomycine wordt dan ook alleen gebruikt als betalactam-antibiotica of andere antibiotica niet in aanmerking komen door resistentie van het oorzakelijk micro-organisme, overgevoeligheidsreacties bij de patient of interacties met andere medicatie.
Toediening.
Vancomycine kan voor systemische behandeling alleen iv worden toegediend aangezien het middel bij orale toediening niet geresorbeerd wordt. In het OLVG is gekozen voor toediening via een continu-infuus, voorafgegaan door een oplaaddosis. Voordelen van deze wijze van toediening is dat sneller effectieve en stabiele serumconcentraties bereikt worden, dat minder spiegelbepalingen nodig zijn en dat er waarschijnlijk minder nefrotoxiciteit optreedt. Bovendien is de precieze afnametijd bij continue toediening niet van belang.
Standaard doseringen bij patiënten ≥ 18 jaar
|
vancomycine continu |
|||||
|
|
gewicht <= 100 kg |
gewicht > 100 kg (max 5500 mg/dag) |
|||
|
eGFR |
oplaaddosering |
continu |
oplaaddosering |
continu |
|
|
>80 |
20 mg/kg
|
40 mg/kg/dag* |
1500-2000 mg
|
35 mg/kg/dag |
|
|
50-80 |
30 mg/kg/dag |
30 mg/kg/dag |
|||
|
30-50 |
20 mg/kg/dag |
20 mg/kg/dag |
|||
|
10-30 |
15 mg/kg/dag |
15 mg/kg/dag |
|||
|
<10 |
10 mg/kg/dag |
10 mg/kg/dag |
|||
| * overweeg bij ouderen (> 70 jaar) of bedlegerige patiënten waarbij het serum kreatinine geen goede weergave is van de werkelijke nierfunctie initieel een lagere dagdosering te geven (bv 30 mg/kg/dag) | |||||
Opmerkingen
- Bij vancomycine gaat de voorkeur gaat uit naar toediening via continue infusie.
- Start het continu infuus direct na het inlopen van de oplaaddosering, vervolgdoseringen op basis van spiegels en advies Apotheek
- Bij patiënten met een lich.gewicht > 100 kg is de oplaaddosis 1500 – 2000 mg ongeacht de nierfunctie.
- Doel/Streefwaarde: AUC0-24 400-600 mg.h/L. Deze AUC correspondeert met een steady-state concentratie van 17-25 mg/L; bij ernstige – en prothese gerelateerde infecties wordt gestreefd naar een steady-state concentratie van 20-25 mg/L. Voor het volledige TDM protocol zie Vancomycine (tdm-monografie.org).
- Gelieve een 1e bloedspiegel af te nemen op T+24 uur na de start van vancomycine, daarna in overleg met de Apotheek.
- Bij ernstige neutropenie kan sprake zijn van vancomycine hyperklaring hetgeen een hoge(re) dosering en dagelijkse spiegel controle vereist. Dosering en spiegelcontroles in overleg met de apotheek.
- Neem bij voorkeur een TDM bloedmonster af via venapunctie (ivm de soms sterk wisselende resultaten na PICC-lijn afnames) en vermeld bij de aanvraag hoe het monster is afgenomen.
Nierfunctie-vervangende therapie
- CAPD: 10 mg/kg lich. gewicht per dag, als continue infusie of via intermitterende toediening, verder op geleide van de concentratie
- Intermitterende hemodialyse
- bij doseren NA de dialyse: oplaaddosis 20 mg/kg, max. 1500 mg, vervolgens na iedere dialyse dosering 7.5 mg/lich.gewicht, max. 750 mg, op geleide van de concentratie; deze dosering geldt voor het overbruggen van 2 dagen, als 3 dagen overbrugd moeten worden dan met 25% verhogen
- bij doseren TIJDENS de dialyse (= in het laatste half uur tot uur van de dialyse, afhankelijk van de hoogte van de dosering): oplaaddosis 20 mg/kg, max. 2000 mg, vervolgens na iedere dialyse dosering 10 mg/kg lich.gewicht, max. 1000 mg, op geleide van de concentratie; deze dosering geldt voor het overbruggen van 2 dagen, als 3 dagen overbrugd moeten worden dan met 25% verhogen
- CVVHD: oplaaddosis 20 mg/kg (max. 2000 mg), vervolgens 15 mg/kg lich.gewicht per dag, bij voorkeur als continue infusie; op geleide van de concentratie (1e meting tussen 6-12 uur en de 2e na 24 uur)